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Ich bin ein:e^*

Patient:in mit Gliom WHO-Grad 4^** Angehörige:r

Zu den Gliomen WHO-Grad 4 bei erwachsenen Patient:innen gehören Glioblastome IDH-Wildtyp und Astrozytome Grad 4, IDH-mutiert (IDH = Isocitrat-Dehydrogenase)

Titel

Frau Herr Divers

Ich bin mindestens 18 Jahre alt^*

Vorname^*

Nachname^*

E-Mail-Adresse^*

Telefonnummer^*

Land^*

Deutschland Andere

Ich hätte gern an diesen Tagen ein Gespräch^* (bitte die zutreffenden Tage auswählen)

Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

Ich bevorzuge diese Tageszeiten^* (bitte die zutreffenden Tageszeiten auswählen)

am Vormittag am Nachmittag am Abend

Präferenz für das Gespräch^* (bitte auswählen)

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Welche Erfahrungen haben Sie bereits mit Optune Gio^®?^*

Ich wende Optune Gio nicht an, würde aber gern mehr darüber erfahren. Ich wende Optune Gio bereits an.

Wie sind Sie auf MyNovocure Dialog^® aufmerksam geworden?^*

Arzt/Ärztin oder Pflegekraft Novocure^® Mitarbeiter Internetrecherche/Optune Gio^® Website Soziale Medien Patientenorganisation Sonstiges

Ich würde gern mit einem/einer^*

erfahrenen Optune Gio Anwender:in sprechen erfahrenen Angehörigen eines/einer Optune Gio Anwenders/Anwenderin sprechen erfahrenen Optune Gio Anwender:in und Angehörigen sprechen Keine Präferenz

Folgende Themen würde ich gern im Zusammenhang mit Optune Gio besprechen (bitte alle zutreffenden Themen auswählen)

Schlafen Sport- und Freizeitaktivitäten Möglichkeiten zur Kopfbedeckung Unterstützung von Angehörigen Therapie und Handhabung Integration der Therapie in den Lebensalltag Umgang mit Behandlungspausen von Optune Gio Ihre individuellen Fragen

(Erfahrene Optune Gio Anwender:innen und Angehörige teilen Ihre persönlichen Erfahrungen mit der Therapie mit Ihnen, beantworten jedoch keine medizinischen Fragen und geben keine technische Anleitung.)

Einverständniserklärung zur Erhebung
personenbezogener Daten^*

Mit Ihrem Einverständnis verarbeitet Novocure die obengenannten Daten, d.h. Ihre Basisdaten, Ihre Kontaktdaten, Kommunikationsdaten und Daten zu Ihrer Beziehung zu Novocure, die auch Gesundheitsdaten einschließen können. Diese Informationen benötigen wir, um Ihre Anmeldung bei MyNovocure Dialog^® zu verarbeiten und einen passenden Optune Gio Anwender oder Anwenderin bzw. Angehörigen für Sie auszuwählen, mit dem/der Sie Ihre Fragen besprechen können, und zur Verbesserung des MyNovocure Dialog^® Programms. Darüber hinaus benötigen wir Ihre persönlichen Daten, um unsere gesetzlichen Pflichten zu erfüllen. Ihre persönlichen Daten werden nicht für andere Zwecke verwendet.

Für die Abwicklung von MyNovocure Dialog^® bezieht Novocure Unterstützung von Servicepartner Snow Companies, LLC, USA.

Wir verkaufen Ihre personenbezogenen Daten nicht und geben sie auch nicht weiter. Wenn Sie mehr darüber wissen möchten, wie Novocure Ihre Daten verarbeitet und welche Rechte Sie hinsichtlich Ihrer personenbezogenen Daten haben, beachten Sie bitte unsere Datenschutzbestimmungen unter folgendem Link: optune.de/datenschutz/

Ich bin damit einverstanden, dass die Novocure GmbH, Elektrastraße 6, 81925 München, Deutschland, meine persönlichen Daten für MyNovocure Dialog^® erheben und verarbeiten darf.

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Weitere Informationen und Quellen finden Sie unter OptuneGio.de.

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